Tópico Fechado
  1. #1
    Suspenso
    Info Conteúdo e Citações Jogos Mensageiros
    Registro
    May 2003
    Mensagens
    471
    Verdinhas
    0

    Relatória do acidente do PT-LSD (Mamonas Assassinas)

    Se alguem estiver afim de ler tudo. tai ai!
    --------------------------------------------------------------------------------


    O MAER, ao longo dos anos consolidou, através do CENIPA, o Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aéreos – SIPAER – que grandes benefício trouxe ao país na área de Segurança de Vôo, elevando consideravelmente o nível de segurança das operações aéreas e, conseqüentemente, reduzindo de forma efetiva o número de acidentes registrados.

    O trabalho desenvolvido com desprendimento e dedicação por todos os elos visa, tão somente, buscar as causas que contribuíram para o acidente, a fim de evitar que novas situações semelhantes se repitam.

    Consumado um acidente, é nomeada uma Comissão de Investigação que ficará responsável por pesquisar, analisar e confrontar todos os dados disponíveis que venham a ser levantados ao longo do processo investigativo.

    Finalmente, os aspectos revelantes serão compilados num documento chamado Relatório Final, que representa o parecer oficial do Ministério da Aeronáutica sobre o acidente.
    Uma vez que o exercício da investigação de acidentes segue metodologia científica e destina-se exclusivamente à nobre tarefa de prevenir novas ocorrências, não há porque exigir dos investigadores conclusões precipitadas, mesmo quando há grande repercussão junto à imprenssa, como no caso do PT-LSD que conduzia a banda "Mamonas Assassinas".

    A esperada preocupação da mídia em informar detalhes do acidente acabou por transformar as manchetes dos jornais em verdadeiros tribunais, onde ora o piloto, ora o controlador era responsabilizado, sem bases concretas, pelo ocorrido.

    Diantes desse quadro, e consciente de que a investigação buscava apontar fatos e não culpados, o CECOMSAER distribuiu nota oficial à imprenssa esclarecendo a doutrina SIPAER e assumindo o compromisso de divulgar o conteúdo, tão logo o Relatório Final estivesse concluído.

    Por questão de profissionalismo e coerência, essa postura foi mantida até que o Exmo. Sr. Chefe do Estado-Maior da Aeronáutica, Ten.-Brig.-do-Ar Sérgio Xavier Ferolla assinasse o relatório, formalizando o término de todo o processo de investigação.
    Em seguida, para demonstrar a lisura e seriedade do processo, toda a imprenssa foi convocada para um entrevista coletiva, onde os aspectos envolvidos foram detalhadamente explicitados pelos oficias que estiveram, diretamente, ligados à investigação.

    Com idêntico propósito, e a fim de manter o público informado dos detalhes desse episódio, uma síntese do Relatório Final elaborado pelo CENIPA.

    Síntese do Relatório

    Histórico do Acidente

    Conclusões

    Recomendações

    Síntese do Relatório Final

    O presente documento é uma síntese do contido no Relatório Final do acidente ocorrido em 02 de Março de 1996 com o LearJet, LR-25D, da Madri Táxi Aéreo Ltda, em Guarulhos. Sua finalidade é levar ao público, em linguagem acessível, as conclusões e recomendações alcançadas pela Investigação.

    Antes de passar ao ocorrido, faz-se necessário informar que o objetivo fundamental da investigação é a prevenção de futuros acidentes ou incidentes. O propósito dessa atividade não é determinar a culpa ou responsabilidade, príncipio contido no art. 3.1 do Anexo 13 da Organização de Aviação Civil – OACI/ICAO.



    --------------------------------------------------------------------------------


    Histórico do Acidente


    O PT-LSD era uma aeronave Lear Jet, modelo LR-25D, operada pela Madri Táxi Aéreo Ltda., que havia sido fretada com a finalidade de efetuar o transporte de um grupo musical. No dia 01 de Março de 1996, transportou esse grupo de Caxias do Sul para Piracicaba, onde chegou às 15:45hs. No dia 02 de Março, com a mesma tripulação e sete passageiros, decolou de Piracicaba, às 07:10hs, com destino à Guarulhos, onde pousou às 07:36hs. A tripulação permaneceu nas instalações do aeroporto, onde, às 11:02hs, apresentou um plano de vôo para Brasília, estimando decolagem às 15:00hs.

    Após duas mensagens de atraso, decolaram às 16:41hs. O Pouso em Brasília deu-se às 17:52hs.

    A decolagem de Brasília para Guarulhos ocorreu às 21:58hs. O vôo no FL 410 (nível 41.000 pés - 12.300m), transcorreu sem anormalidades. Na descida, cruzando o FL 230 (23.000 pés - 6.900m), o PT-LSD chamou o Controle São Paulo (APP-SP), passando a receber vetoração radar (orientações do APP SP) para aproximação final do procedimento de descida Charlie 2, ILS da pista 09R do Aeroporto de Guarulhos (SBGR). Sem estabilizar na aproximação final, a aeronave prosseguiu até atingir um ponto desviado lateralmente para a esquerda da pista, com velocidade de 205Kt (aproximadamente 380Km/h) e a 800 pés (240 m) acima do terreno, quando iniciou a arremetida.

    A arremetida foi executada em contato com a Torre, tendo a aeronave informado que estava em condições visuais e em curva pela esquerda, para interceptar a perna do vento. A Torre orientou a aeronave para informar ingressando na perna do vento no setor Sul.

    No setor Norte de SBGR, a aeronave confirmou à Torre estar em condições visuais.

    Após algumas chamadas da Torre, a aeronave respondeu e foi orientada a retornar ao contato com o APP SP para separação de seu tráfego VFR (Regras de Vôo Visuais) com outros dois tráfegos IFR (Regras de Vôo por Instrumentos). Voando em condições visuais, o PT-LSD foi orientado a permanecer na proa em que se encontrava. Às 23:16hs, o PT-LSD chocou-se com obstáculos a 3.300 pés, no ponto de coordenadas 23º25'S/046º35'W. Em conseqüência do impacto, a areonave foi destruida e todos os ocupantes morreram no local.

    Conclusões

    As conclusões são apresentadas com base na análise dos elementos de investigação, que levam em consideração diversas hipóteses, visando tão somente a prevenção de acidentes aeronáuticos, conforme preconiza o Anexo 13 da Organização de Aviação Civil Internacional (OACI). Cita o referido anexo, no seu item 3.1: "o objetivo fundamental da investigação de acidentes será a prevenção de futuros acidentes ou incidentes."

    O propósito dessas atividades não é determinar a culpa ou a responsabilidade. Ambos os tripulantes, ao se envolverem nas falhas de procedimento, deixaram de observar limites de segurança que os levou a voar em um setor relevo acentuado, em altitude abaixo da altitude de tráfego estipulada para este tipo de aeronave e abaixo das elevações do terreno, vindo a colidir com uma destas, sem que tivessem dado conta da situação de risco em que se envolveram.

    Fatos

    A tripulação decolou de Piracicaba às 07:10, estando com 16:30 horas de jornada de trabalho no momento do acidente, que se deu às 23:16PM;

    A decolagem, subida e vôo de cruzeiro foram realizados sem anormalidades conhecidas;

    Durante a descida, a aeronave foi vetorada pelo APP SP para a interceptação do localizador da pista 09R;

    A tripulação não desacelerou a aeronave de modo a estabilizá-la na final do procedimento de descida Charlie 2;

    A aeronave foi vetorada até o Marcador Externo e, a partir desse auxílio, o piloto reassumiu a navegação;

    O Controle de Aproximação São Paulo (APP SP) transferiu a aeronave para a Torre de Guarulhos (TWR GR), alertando para sua velocidade no solo de 205 Kt. e complementando as informações previstas para o pouso;

    A aproximação final transcorreu fora da velocidade, do alinhamento com o localizador, da configuração para o pouso, da rampa de descida, enfim, de forma desestabilizada. A aeronave concluiu a aproximação desviada lateralmente à esquerda da pista, com velocidade de 205 Kt e a 3.300 pés de altura, cerca de 650 pés acima da altura prevista (DA);

    A aeronave somente contatou a TWR GR, sete segundos após ter sido liberada pelo APP SP, informando estar arremetendo;

    Uma vez que o plano de vôo por instrumentos (IFR) não havia sido cancelado, a Torre orientou que chamasse o Controle em 119.8 KHZ, sendo esse o procedimento esperado para arremetida, após aproximação perdida IFR;

    A aeronave já estava executando curva à esquerda quando informou à TWR GR que estava em condições visuais e solicitou a possibilidade de curvar à esquerda, para ingressar na perna do vento;

    Ao manter-se em curva à esquerda, levou a Torre a considerar que adotaria o procedimento de efetuar curva de 270º até interceptar a perna do vento do SBGR, no setor sul;

    A TWR GR orientou então a aeronave para que prosseguisse para o setor Sul e que acusasse ingressando na perna do vento;

    Durante a arremetida, a aeronave sobrevoou a TWR GR, saindo do campo de visão do controlador;

    A partir desse momento, a aeronave passou a voar sob regras de vôo visual;

    Devido à alta velocidade utilizada, ampliou-se o raio de curva descrito pela aeronave, afastando-a lateralmente da pista, aproximando-a das elevações no setor Norte;

    O APP SP verificou pelo radar que a aeronave não efetuou o pouso e prosseguiu voando;

    Em coordenação com a TWR GR, o APP SP sugere a transferência do PT-LSD, objetivando garantir sua separação e distanciamento em relação a outros dois tráfegos em aproximação IFR para a pista 09R;

    No primeiro contato com a aeronave, o APP SP solicitou que informasse as condições de vôo, sendo-lhe respondido que estava em condições visuais;

    Conforme as regras de tráfego aéreo, cabe ao piloto em comando de uma aeronave, em vôo VFR, providenciar a sua separação em relação a obstáculos e demais aeronaves;

    Em trajetória paralela à pista 09R do SBGR, às 23:16P, o PT-LSD chocou-se com uma elevação do terreno a 3.300 pés.

    A tripulação estava operando em desacordo com o previsto no Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica - RBHA 135;

    A empresa operadora não havia apresentado um Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos;

    A empresa operadora da aeronave não possuía um programa de treinamento aprovado pelo DAC - Dpto de Aviação Civil.

  2. # Publicidade
    Publicidade

  3. #2
    Suspenso
    Autor do tópico
    Info Conteúdo e Citações Jogos Mensageiros
    Registro
    May 2003
    Mensagens
    471
    Verdinhas
    0

    cintinuação....

    Não havia contrato de trabalho, de acordo com a legislação em vigor, entre o co-piloto e a empresa operadora da aeronave.

    Fatores Contribuintes

    Fator Humano

    Aspecto Fisiológico

    Os laudos do IML não revelaram nenhuma evidência que pudesse indicar o consumo de álcool ou drogas por parte dos tripulantes.

    Os tripulantes estavam com seus Certificados de Capacidade Física (CCF) válidos.

    Os tripulantes estiveram submetidos a uma jornada de trabalho de 16:30 horas, fato que, certamente, afetou os seus desempenho durante o vôo, reduzindo sua capacidade de atenção.

    As falhas verificadas no desempenho dos tripulantes evidenciaram o cansaço resultante da longa jornada, de 16:30 h, sem repouso, levando-os a um comportamento típico de fadiga física.

    Aspecto Psicológico

    O temperamento persistente do Cmt, a preservação da sua auto-imagem e a carência de potencial nos revelam uma personalidade ansiosa e rígida. As atitudes e excesso de autoconfiança e necessidade de afirmação, indevidamente racionalizadas, prejudicam o desempenho, principalmente em situações não rotineiras e que envolvem riscos; no caso, com aumento de tensão e configuração de um estresse situacional.

    A dinâmica afetiva estava presente, principalmente, pelo papel social que o Cmt. sempre procurou exercer de chefe de equipamento, de excelente piloto, de administrador e de preposto da operadora.

    O co-piloto exibia um controle racional adequado e comportamento retraído. Diante do nível operacional exibido pelo Cmt. deixou de assessorá-lo adequadamente e corrigi-lo, como elemento de segurança da tripulação.

    A fadiga física agravou os níveis de estresse situacional e motivou as falhas verificadas.

    Fator Operacional

    Deficiente Instrução

    Durante as fases de instrução e treinamento do Cmt. e do co-piloto, houve lacunas que contribuíram para o baixo nível de desempenho encontrado nos momentos críticos do vôo. Tais deficiências podem ser conseqüências da inexistência de um Programa de Treinamento aprovado pelo DAC.

    Pouca Experiência de Vôo na Aeronave.

    A pouca experiência de vôo do co-piloto contribuiu, através de um deficiente assessoramento e de sua inadequada fraseologia.

    Deficiente Supervisão

    Caracterizada pela ausência de uma supervisão mais próxima, visando assegurar aos tripulantes as condições e parâmetros preconizados pela legislação vigente, principalmente no que diz respeito à Lei do Aeronauta (Lei 7.183/84), assim como a não existência de pessoal credenciado no trato dos assuntos afetos à Segurança de Vôo, a inexistência de um Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos aprovado, de um Programa de Treinamento como previsto no RBHA 135 e da inadequada composição da tripulação.

    Deficiente Coordenação de Cabine

    A não configuração da aeronave para as fases de aproximação e de pouso; as atitudes e ações tomadas pela tripulação, com acúmulo de pequenos deslizes e relegando tarefas essenciais a um plano secundário; denotam que a coordenação de cabine não estava a altura das exigências de desempenho do vôo.

    Influência do Meio

    A região sobrevoada pela aeronave apresentava circunstâncias ambientais limitadoras de visibilidade, porquanto trata-se de área de baixa densidade demográfica, quase sem iluminação, em uma noite escura e com cobertura de nuvens.

    A probabilidade da presença de um dos passageiros, entre os pilotos, na cabine, poderia ter causado uma interferência, que, de certo modo, justificaria o crescente número de falhas e discrepâncias observadas, tais como a não estabilização na final do procedimento de descida, os retardos nas respostas às comunicações do APP SP e, inclusive, a arremetida no ar.

    Deficiente Planejamento
    Ditado por uma falta de preparação para realizar a aproximação e pouso, bem como para uma possível arremetida.

    A aproximação perdida é indício de insuficiente planejamento de descida; as falhas observadas após a arremetida são indícios de falta de planejamento para essa fase em vôo visual.

    Também está presente, embora não contribuinte, nas viagens que antecederam ao vôo do acidente. As missões sempre findavam por ser realizadas diferentemente da forma que foram planejadas.

    Recomendações

    As conclusões nos aproximam da prevenção e elas vão gerar as ações cuja finalidade única é o aperfeiçoamento das atividades, dessa forma, evitar novos acidentes.

    Cada fator considerado contribuinte redundará numa ação de prevenção, tão somente para se evitar novas ocorrências.

    A Madri Táxi Aéreo e demais empresas congêneres deverão:

    Realizar o planejamento de seus vôos considerando as limitações físicas de suas tripulações, sob a ótica da Lei 7.183/84, a qual regula a Profissão dos Aeronautas, assim como pelo que preceitua o Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica (RBHA), além da aplicação de uma correta higiene do trabalho.

    Elaborar e implantar um Programa de Treinamento, atendendo os requisitos previstos no RBHA 135, destinado a assegurar a seus tripulantes um alto nível de peracionalidade e segurança de vôo.

    Elaborar e aplicar um Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, conforme previsão na NSMA 3-3, Cap 3, item 3.3.6.

    Criar em sua estrutura organizacional, um setor destinado, exclusivamente, ao trato dos assuntos de Segurança de Vôo, conforme preconizado na Norma de Sistema do Ministério da Aeronáutica 3-2 ( NSMA 3-2), em seus itens 2.1.8 e 3.4.

    Incluir, em seu quadro de funcionários, profissional credenciado pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), tais como Agentes de Segurança de Vôo ou, no mínimo, um Elemento Credenciado, conforme RBHA 135 (135.43).

    Considerar o fiel cumprimento dos RBHA, quando da composição de suas tripulações, atentando para as restrições técnicas e operacionais dos mesmos, visando obter uma efetiva Segurança de Vôo, assim como uma plena operacionalidade em suas atividades aéreas.

    Providenciar para que seus tripulantes não se desviem do fiel cumprimento do que preceitua a Instrução do Ministério da Aeronáutica 100-12 (IMA 100-12) - Regras do Ar e Serviços de Tráfego Aéreo, de forma a zelar pela efetiva observância das autorizações de tráfego aéreo, empregando a fraseologia padrão, a qual prevê clareza, concisão e objetividade, de forma a atingir a interação eficaz com os órgãos de controle de tráfego aéreo.

    Assegurar a obrigatoriedade da realização de brifins aos seus passageiros, orientando-os para os riscos de suas interferências na operação dos tripulantes, especialmente nas fases críticas do vôo, além daquelas previstas no RBHA (135.117).

    Determinar que suas tripulações assegurem-se de que, antes da decolagem, todos os passageiros sejam instruídos sobre os procedimentos de emergência, uso dos cintos de segurança, entre outras previstas no RBHA 135 (135.117).

    Cumprir o estabelecido no no (3), da letra "(a)", do item 135.242, da Subparte "E", do RBHA 135, firmando contrato de trabalho entre operador e tripulantes, conforme a legislação trabalhista vigente.

    O IV SERAC (Serviço Regional de Aviação Civil) deverá:

    Realizar visita técnica e de Segurança de Vôo à Empresa Madri Táxi Aéreo, a ser iniciada no prazo de 90 dias, a contar da aprovação deste documento.

    A Diretoria de Eletrônica e Proteção ao Vôo deverá:

    Revisar a fraseologia padrão, elaborando um manual, em português e inglês, visando a garantir um referencial mais abrangente para a comunicação entre aeronaves e órgãos de tráfego aéreo.

    O Departamento de Aviação Civil deverá:

    Estudar a adoção de mecanismos comprobatórios do cumprimento da Lei 7.183/84, por parte dos operadores, no que tange ao repouso necessário da tripulação, quando a jornada de trabalho sofrer uma parada intermediária superior a quatro horas, tendo em vista a dificuldade para se comprovar o cumprimento do citado preceito.

    Juntamente com o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), realizar estudo visando ampliar quantitativamente a formação do pessoal técnico especializado em Segurança de Vôo.

    Reavaliar o RBHA 135, buscando a viabilidade de:

    Ampliar a abrangência dos itens 135.151 e 135.152, Gravador de Voz na Cabine e Gravadores de Dados de Vôo, respectivamente de forma que as atuais exigências passem a abranger também as aeronaves monomotoras e multimotoras, equipadas com motores turbo-hélice ou reatores, que operem comercialmente na configuração para seis passageiros ou mais;

    Antecipar a exigência para a obrigatoriedade de instalação de gravador de voz na cabine, a qual está prevista para a partir de 31 Dez 98;

    Ampliar a abrangência do item 135.153, Sistema de Alarme de Proximidade do Solo, seja estendido, de forma que a atual exigência deste equipamento passe a abranger também as aeronaves monomotoras e multimotoras, equipadas com motores turbo-hélice ou reatores, que operem comercialmente na configuração para seis passageiros ou mais; e Incluir no Programa de Treinamento a obrigatoriedade do conhecimento dos conceitos de Gerenciamento de Recursos de Cabine de Comando (Cockpit Resource Management - CRM), para as tripulações operando aeronaves segundo este RBHA.

    Incluir a presente investigação nos trabalhos de pesquisa relativos a adequação da Lei 7.183, que regula a profissão dos aeronautas, em curso naquele Departamento, com vista a corrigir desvios nas escalas de vôo de tripulantes.


    --------------------------------------------------------------------------------


    Fonte: Ministério da Aeronáutica

  4. #3
    Membro
    Info Conteúdo e Citações Jogos Mensageiros
    hardMOB Platinum User
    Registro
    Jul 2002
    Mensagens
    17.458
    Verdinhas
    3896

    Vishe, este bateu o recorde de texto grande aqui.

    Ah, os cara já morreu, já federam...

  5. #4
    Membro Avatar de IceTea Limão
    Info Conteúdo e Citações Jogos Mensageiros
    Registro
    Jun 2003
    Mensagens
    7.659
    Verdinhas
    18

    sempre q da eu leio os textos grandes q os caras postam, mas esse aki....

    num tem resuminho ñ?

  6. #5
    Suspenso
    Info Conteúdo e Citações Jogos Mensageiros
    Registro
    Aug 2002
    Mensagens
    2.287
    Verdinhas
    0

    Mais difícil deve ter sido juntar os pedaços.

  7. #6
    Membro
    Info Conteúdo e Citações Jogos Mensageiros
    Registro
    Mar 2003
    Mensagens
    1.595
    Verdinhas
    0

    Resume aí p/ nós....hehehehe

  8. #7
    Asy
    Asy está offline
    Membro Avatar de Asy
    Info Conteúdo e Citações Jogos Mensageiros
    NinaAgdal>All
    Registro
    Jul 2001
    Mensagens
    17.637
    Verdinhas
    1914

    RESUMO>

    ERRO DO PILOTO, EMBORA ESTIVESSE SEM EFEITO DE BEBIDAS ALCOOLICAS OU DROGAS, TINHA TRABALHADO DEMAIS E ISSO AFETOU O VOO!
    CO PILOTO INESPERIENTE, Q NAO SE POS DIANTE DO FATO PARA AJUDAR O PILOTO NA MANOBRA!
    POSSIBILIDADE DE ALGUM DOS INTEGRANTES DOS MAMONAS, ESTAREM NA CABINE, Q POSSIVELMENTE ATRAPALHOU PILOTO E CO-PILOTO!

    A região sobrevoada pela aeronave apresentava circunstâncias ambientais limitadoras de visibilidade, porquanto trata-se de área de baixa densidade demográfica, quase sem iluminação, em uma noite escura e com cobertura de nuvens



    NO FINAL está um monte de recomendações para q não aconteça isso novamente!


    Eu gostava deles, era fan
    Fiquei mal quando eles morreram! :|
    Cancei de ver o GUGU passando cenas e especiais deles

  9. #8
    Suspenso
    Info Conteúdo e Citações Jogos Mensageiros
    Registro
    Nov 2003
    Mensagens
    301
    Verdinhas
    0

    tah éloko que eu vo le isso

  10. #9
    Membro
    Info Conteúdo e Citações Jogos Mensageiros
    Registro
    Dec 2001
    Mensagens
    4.734
    Verdinhas
    0

    Como não podia deixar de ser.. É véio, não o texto, mas sim o acontecimento

  11. #10
    Con
    Con está offline
    Membro
    Info Conteúdo e Citações Jogos Mensageiros
    Registro
    Mar 2002
    Mensagens
    4.837
    Verdinhas
    0

    eh, ja to lendo isso

Tópico Fechado Ir para o Fórum

Compartilhar

Permissões